本报记者采访了兰州市医保局等相关负责人，解读市民关注的热点。
中国甘肃网3月15日讯据兰州晨报报道(首席记者欧阳海杰)3月10日，兰州首个以政府引导、商业为补充的医疗保险项目“金城惠医保”上市发布。每人每年69元保费，保障金额最高可达200万元(覆盖特殊药品)。这个惠及民生的项目一经上市，就备受关注。投保后如何理赔，报销比例是多少，新生儿投保后能否理赔，异地就医能否报销等问题也随之而来。带着广大市民关心的问题，记者采访了兰州市医保局和PICC甘肃分公司的相关负责人，对“金城惠医保”涵盖的方方面面进行了详细解读。
无门槛，无年龄限制，可追溯
金城惠医保的参保人员为兰州市基本医疗保险参保人员，包括城镇职工、城乡居民、省级医疗保险参保人员。保费价格为每人每年69元，产品总保额为200万元，无等待期，保险期限为一年。没有门槛，没有年龄，没有体检，没有既往病史，没有职业。
“政府支持，无门槛，无年龄限制，这是与商业健康保险最大的区别，”兰州市医保局待遇保障科负责人说。“金城惠医保”项目是专门为兰州居民量身定制的补充医疗保险，惠及兰州市参加基本医疗保险的人群，对患大病且费用较高的参保人有积极作用。
“金诚惠医疗保险”投保时间为2021年3月10日至2021年5月10日；保证期间为2021年1月1日至2021年12月31日。
“可追溯性是这种保险的另一大特点，”PICC甘肃分公司健康保险部和社会保障部总经理李惠说。在2021年1月1日至2021年12月31日保险期间，被保险人的保险责任包括医疗保险目录内住院医疗费用、个人自费住院医疗费用、特定药品费用。超过免赔额的，按照相应的保额赔付不同的比例。当年的费用可以累计。
四种既往疾病
“金诚惠医保”对既往疾病进行了约定:医保目录内住院费用和个人自费住院费用，四大既往疾病赔付比例降低至20%；具体药品费用为临床常见恶性肿瘤提供16种一线新特药，既往疾病补偿比例降为20%。
四种主要既往疾病:
1.恶性肿瘤(包括白血病和淋巴瘤):(1)动态不确定性肿瘤；(2)原位癌和非浸润性癌；(3)恶性肿瘤(原发)；(4)恶性肿瘤(转移)；(5)恶性肿瘤类别的疾病(原发性或转移性未确定)。
2.肝肾疾病:肾功能不全；肝硬化肝功能异常。
3.心脑血管疾病和糖脂代谢疾病:缺血性心脏病(包括冠心病、心肌梗死)和慢性心功能不全(心功能ⅲ级及以上)；脑血管疾病(脑梗塞、脑出血)；ⅲ级高血压[未用药时收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110 mmhg]；糖尿病合并并发症【指胰岛素依赖型糖尿病(ⅰ型糖尿病)或ⅱ型糖尿病合并局部并发症(包括心、肾、脑血管、视网膜和外周血管疾病)】。
4.肺部疾病:慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭。
不同的免赔额有不同的支付比例。
“金诚惠医疗保险”根据保险责任划分，有不同的保障范围、保障额度和赔付比例。
住院医疗费用:被保险人在保险期间内因意外事故或疾病在基本医疗保险二级以上定点医院发生的属于医疗保险统筹范围内的医疗费用(包括门诊特殊疾病和慢性病)。经当地基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政府主办的医疗保险补偿后，由保险公司按约定比例支付保险费，保障金额50万元，免赔率1.5万元，60%。
自费住院医疗费用:在保险期内，被保险人因意外事故或疾病在基本医疗保险二级以上定点医院发生的医疗费用，不属于医疗保险统筹范围，包括乙类费用、丙类费用和目录外费用。保险公司按约定比例支付保险费，保障金额50万元，赔付率30%。
特定药品费用:在保险期间内，被保险人被二级以上公立医院专科医师诊断患有本产品规定的特定药品目录对应的疾病。对于治疗所必需的、合理的、符合约定的特定药品费用，由保险公司按照约定比例给付保险金，保额100万元，不赔2万元。医保目录内的药品，医保结算后报销50%，不医保结算不予报销；医保目录外药品报销比例为50%。
常见问题
1.有哪些定点医疗机构？
答:中华人民共和国境内(不含香港、澳门、台湾省)二级以上医院或医疗保险认可的医疗机构(不含其所属国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或类似科室)应符合以下条件:具有合法的营业执照；设立的主要目的是为伤病员提供住院治疗和护理服务；合格的医生和护士提供24小时医疗和护理服务；不主要用作康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似医疗机构。就具体项目而言，一般指已在当地医保局转诊备案的当地基本医疗保险定点医疗机构和非当地医保定点医疗机构。
2.个人自付或自负未达到年度起付线是否需要向保险公司提交理赔材料？
答:不需要，如果个人自负或自费部分未达到起付线，无需向保险公司提交材料，但应妥善保存相关票据原件。当累计自费医疗费用或自付费用超过当年起付线时，可将当年产生的所有理赔资料提交保险公司审核，保险公司将根据保险责任一次性赔付累计保险赔款。
3.我从其他公司购买了医疗保险。会不会和“金诚惠医保”的理赔产生冲突？
答:不冲突。如果已经购买了其他健康保险，根据保险赔偿原则，需要扣除被保险人已从其他渠道(包括但不限于基本医疗保险、免费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担人、包括保险人在内的任何商业保险机构等)获得的医疗费用赔偿。).理赔顺序和材料按照商业保险公司的具体要求执行。第三方先行支付的，要求提供第三方结算单、分单原件及相应发票复印件。其他险种+医疗保险的报销总额不得超过个人费用的总支出。
4.特殊药物支付需要提前申请吗？
答:是的。病历、病理检查报告等材料需提交“金诚包惠”专家小组进行审核。符合本品特定药品使用条件者，经批准后到指定医院或药店购买。
5.保修什么时候开始？
答:“金诚惠医疗保险”的保险期限为一年。保险合同自2021年1月1日零时起至2021年12月31日24时止。即只要指定目录中特殊高价药品的出院日期或购买日期在2021年1月1日之后、2021年12月31日之前，均可正常理赔。
6.如果兰州市基本医疗保险和甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险在理赔时转移或注销，还能理赔吗？
答:不可以，该产品是专门为兰州市基本医疗保险和甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险的参保人定制的，只有在兰州市基本医疗保险和甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险报销后才能理赔。兰州市基本医疗保险和甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险在发生保险事故时转移或注销，不能由基本医疗保险报销的，保险公司无法理赔。
7.意外伤害造成的医疗费用可以报销吗？
甲:你可以付钱。无第三方责任造成的意外伤害，经基本医保和重疾保险报销后，符合“金诚惠医保”报销范围的，可按报销比例正常报销。
8.新冠肺炎属于安全保障责任吗？
答:新冠肺炎住院，无论是确诊还是疑似医疗费用，只要基本医疗保险结算后剩余医疗费用达到起付线，都可以向保险公司申请赔偿。
9.新生儿先天性疾病可以赔偿吗？
答:可以理赔。新生儿出生时患有该条款所列四种严重疾病的，按20%的比例报销，其他疾病可按正常比例报销。
10.异地就医可以报销吗？
答:可以报销。对符合基本医疗保险转诊备案或永久(居民)异地备案的参保人员，在兰外医疗机构就医(仅限在中国大陆二级以上社会医疗保险定点医院)可正常申请理赔；对未转诊备案或转诊备案手续不符合兰州市基本医疗保险异地就医规定的参保人员，医疗费用(医保目录内住院费用和个人自费住院费用)报销比例为20%；在二级以上非社会医疗保险定点医院发生的医疗费用(医保目录内住院费用，个人自付的住院费用)不予报销。
首席记者欧阳海杰整理
“金诚包惠”16种新一线特药
序列号、商品名称、通用名称、制造商指示
1 .盐酸美法仑CASI多发性骨髓瘤专用脉萎宁注射液
2 Creda Pabolizumab抗默克非小细胞肺癌/头颈部鳞状细胞癌
3盐酸贝美那胶囊贝达药业非小细胞肺癌
4十二润达可替尼片辉瑞非小细胞肺癌
5白泽抗雷珠单抗抗百济神州非小细胞肺癌
泰生甲珠单抗抗罗氏小细胞肺癌
7 Arifizolapali胶囊复发性卵巢癌/输卵管癌江苏恒瑞
8艾坦阿帕替尼片江苏恒瑞肝癌
9盐酸多柔比星脂质体注射剂-结石药物卡波济氏肉瘤
10阿贝尔急性髓系白血病，由卵裂、耐克、拉普达引起。
11胡梅尔阿达木单抗注射液阿比克罗恩病
12安森科阿帕他胺Xi安扬森前列腺癌
用13 Mega Cordaretoumab抗Xi氏让桑多发性骨髓瘤
14 .苏源祛氟尿嘧啶片齐鲁制药大肠癌
15 Odivo Nivolumab注射液百时美施贵宝胃癌
16艾博辛哌西胶囊辉瑞乳腺癌
索赔案例
案例1(城乡居民医保):
情况一:未参加“金诚惠医保”
65岁的兰州市参保居民李先生于2021年1月因结肠恶性肿瘤(ⅳ级手术)住院治疗，共发生医疗费用45万元，其中包括住院费和一定的高额药费。
住院费用:住院费用33万元，其中医保报销23万元，个人负担10万元(其中:医保报销范围内自费住院费用5.5万元+自费住院费用4.5万元)；具体药费高:另外，李先生因治疗需要，自费购买了特药替比定片，共花费12万元。个人费用合计22万元，其中:住院费10万元，某些高价药品12万元。
情况二:参加过“金诚惠医保”
65岁兰州市参保居民李先生，2021年1月因结肠恶性肿瘤住院(ⅳ级手术)。共发生医疗费用45万元，个人费用共计22万元，由金诚包惠报销。
责任一:报销医保报销范围内个人支付的住院医疗费用【5.5万-15万元(自付线)】X60 % =万元。
责任二:报销自费住院医疗费用【4.5万-2万元(免赔额)】x30%=0.75万元。
责任三:报销某些高额药品费用【12万元-2万元(自付)】x 50% = 5万元。
李先生花69元购买了“金诚惠医保”，患病后从“金诚惠医保”共领取81500元。李先生个人负担由22万元降至13.85万元，个人负担减轻37%。
病例2(有既往病史的患者):
情况一:未参加“金诚惠医保”
兰州市40岁的城市职工刘女士，两年前患上了乳腺癌。2021年3月，她不幸复发入院。共发生医疗费用25万元，包括住院费和一定的高额药费。
住院费用:住院费用10万元，其中医保报销5万元，个人负担5万元；具体高额药费:因治疗需要，刘女士自费购买了特药哌拉西林胶囊，共花费15万元。个人费用合计20万元，其中:住院费5万元+特定高额药费15万元。
情况二:参加过“金诚惠医保”
40岁的兰州市区职工刘女士，两年前患乳腺癌，2021年3月住院。共发生医疗费用25万元，包括住院费和部分高额药费，均由金诚包惠报销。
责任一:报销医保报销范围内个人支付的住院医疗费用【2万-15万元(自付线)】x 20%=0.1万元。
责任二:个人自费住院医疗费用报销【3-2万元(免赔额)】x 20%=0.2万元。
责任三:报销一定的高额药费【15-2万元(自付)】x 20% = 2.6万元。
刘女士花69元购买了“金诚惠医保”，患病后从“金诚惠医保”共领取2.9万元。刘女士个人负担由20万元降至17.1万元，个人负担减轻14.5%。
首席记者欧阳海杰
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