42岁的董先生在一所大学工作，经不住业务员的推销。他买了一份6年期的“阳光人寿我保定期医疗保险”。不幸的是，一年后，他被确诊为“左肾细胞癌”。
当他怀着深厚的感情向保险公司寻求赔偿时，怎么也没有想到，阳光人寿陕西公司声称投保前未如实告知健康状况，不仅拒绝赔付，还单方面解除合同。
当提出疾病索赔时，
投保公司拒绝赔付，单方面解除合同。
“当时也是熟人介绍的，但之后实在抵挡不住业务员的电话轰炸，钱也不多，就买了阳光人寿。”7月4日，陕西男子董先生向大丰新闻投诉称，自己今年42岁，是陕西某高校的在职教师。
2022年3月31日，通过阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司赤峰电话营销中心投保“阳光人寿I期定期医疗保险”，基本保额400万元，缴费年限6年，保费60.51元/月。
董先生说，2023年5月2日，他被诊断为患有:1。玉林市兴源医院/玉林市第四医院左肾癌；2.慢性膀胱炎；3.脂肪肝。
他说他在学校有社保，住院期间有一定比例的医药费报销。作为基本医疗报销以外的商业保险，应该承担相应的费用报销。但他出院后，向阳光人寿陕西分公司提交报销材料后，公司工作人员给他一份《协议书》，提出一次性补交6712.95元后解除合同，被他拒绝。
2023年6月6日，阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司出具《阳光人寿保险理赔决定通知书》，何不仅被直接拒赔，还被单方解除合同。
董先生称，阳光人寿陕西分公司给出的拒赔理由是:“投保前，被保险人未尽到投保前如实告知被保险人身体健康状况的义务。”依据是他投保前三年的体检报告里有脂肪肝。
保险公司承认:
被保险人无需提供相应的医疗报告。
7月5日下午2时许，大丰记者来到阳光人寿陕西分公司，公司办公室负责人回应了此事。
大丰方面回应记者询问，2023年6月6日向董先生出具的《阳光人寿理赔决定通知书》是否为公司文件？
公司办公室负责人介绍，确实是公司给董先生的拒绝函。
那么公司拒绝赔偿的原因是什么呢？
该负责人回复称，董先生涉及此保险的健康告知，投保人未尽到投保前如实告知被保险人身体健康状况的义务。
针对记者的询问，公司在签订保险合同时是否要求董先生提供相应的体检报告？
负责人回答说，这个没有要求，行业就是这么运作的。根据要求，被保险人近年来身体健康，无住院记录。
那么根据银监会等部门的要求，以后打电话会不会询问被保险人的身体健康状况？电话回电的内容是什么？
该负责人回答，保险公司电话回访的内容主要是核实被保险人是否本人投保，是否阅读了合同条款内容，不会具体询问其健康问题。
当记者进一步询问，如果没有董老师的三年体检报告，医院目前诊断的“左肾癌”是否在理赔范围内？
阳光人寿陕西分公司办公室负责人表示，如果被保险人董先生投保前身体健康，且进行了第一次理赔，则属于理赔范围。
签订合同前，保险公司“告知健康信息”8个症状，
不包括“脂肪肝”
在接受大丰澎湃新闻记者采访时，阳光人寿陕西分公司对董先生拒赔的理由是:“投保前，被保险人未尽到投保前如实告知被保险人身体健康状况的义务。”
在要求董先生主动解除合同的协议中，有这样一段关于双方解除合同的描述:“经调查核实，被保险人董先生于2019年5月9日体检，有高体重指数、高血压、脂肪肝、高白细胞病史；2020年12月10日体检，高血压，高甘油三酯，高尿酸血症，高谷氨酰转肽酶，脂肪肝；2021年12月31日体检，甘油三酯、丙氨酸转氨酶偏高，脂肪肝，右膝关节腔少量积液。”
记者在查阅董先生2022年3月31日投保时的《阳光人寿保险合同》时发现，在该合同的健康信息告知书中，有这样的描述，即被保险人是否曾经存在或被告知怀疑有以下症状或疾病，并列举了肿瘤、结节、息肉等八种疾病进行确认。
但与协议中董先生体检的内容相比，均不在健康信息告知的八项中。
律师观点:
保险公司应根据合同向董先生支付赔偿金。
陕西同步律师事务所马聪律师认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款规定，被保险人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，即保险人未询问的内容，被保险人无需主动告知。第二款规定，保险公司以投保人违反了申请书所列一般条款的如实告知义务为由，请求解除合同的，人民法院不予支持，但一般条款有具体内容的除外。"
在一般保险公司出具的保险合同内容中，有一页叫做“被保险人健康告知”，要求投保人了解被保险人是否有上述疾病或住院情况。一般这种通知都是标准条款，条目多，项目多，如果没有特别的说明和提示，是极难注意到的。如果保险公司没有给予显著提示和告知，即使被保险人已经确认没有本页显示的情况或疾病，也无法确认被保险人存在故意或重大告知不到位的情况。
在司法实践中，由于保险公司具有相关专业知识，法院通常将是否明确尽到说明义务的举证责任分配给保险公司。如果保险公司不能提供证据证明被保险人在查询范围内有故意或者重大过失未告知，保险公司不能以被保险人未尽到如实告知义务为由解除合同。
本案中，根据现有事实，阳光人寿负责人明确承认在与董先生签订保险合同时，未要求对方提供相应的体检报告，且投保时向董先生出具的健康信息告知书也未注明有脂肪肝禁止投保的条款。因此，可以认定阳光人寿在投保时未尽到明确的疾病说明义务，其拒赔行为无效，应当依据保险合同的相关标准向董先生进行赔偿。
来源:大风新闻记者陈思存
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